F81.0 Специфическое расстройство чтения, МКБ-10

Специфическое расстройство чтения (F81.0)

д.м.н., проф., заслуженный деятель науки РФ, Попов Ю.В.

Санкт-Петербургский научно-исследовательский психоневрологический институт им. В.М. Бехтерева

Специфическая, значительно выраженная недостаточность развития навыков чтения, которая не может быть объяснена исключительно уровнем интеллекта, наличием проблем, связанных с остротой зрения или неадекватным обучением в школе. Затронутыми могут быть навыки чтения и узнавания читаемого слова, речевой навык чтения и выполнение задач, требующихся при чтении. С этим расстройством обычно сочетаются трудности правописания, которые часто сохраняются и в подростковом возрасте, даже если имеется определенный прогресс в чтении.

Эпидемиология

Расстройство обнаруживается у 3–10% детей школьного возраста, встречаясь в 3–4 раза чаще у мальчиков, чем у девочек. Разница по полу стирается по мере продвижения в возрасте. Типичные больные – выходцы из больших малообеспеченных семей.

Этиология

Больные с этим расстройством делятся на три основные группы:

1) случаи, в которых затруднения чтения связаны с тканевыми повреждениями мозга, подтверждаемыми инструментальными исследованиями; картина здесь сходна с таковой при дислексиях у взрослых;

2) случаи, в которых отсутствует объективное подтверждение наличия мозговой органики и где расстройство, по-видимому, обусловлено когнитивной неспособностью интегрировать символы текста; их принято обозначать первичным расстройством чтения;

3) случаи, в которых расстройство чтения не сопровождается ни органическими дефектами, ни принципиальной неспособностью к обучению этому навыку; будучи вызвано внешними, социально обусловленными факторами; они обозначаются как вторичное расстройство чтения.

Первичным фактором является, по-видимому, органическая вовлеченность мозговых структур, хотя интенсивность и длительность проявлений может зависеть от внешних воздействий. Обнаружены морфологические изменения с акцентом на левом полушарии, в т. ч. в зоне Брока, свидетельствующие о задержке развития мозговых структур, ответственных за вербальные навыки и пространственную координацию. Эти изменения вряд ли играют основную этиологическую роль, поскольку психопедагогические и другие внешние воздействия меняют воздействия этих нейрональных изменений.

Тенденция к наследственной отягощенности, подкрепляемая высокой конкордантностью расстройства у однояйцевых близнецов, позволяет предположить его генетическую природу, хотя речь здесь идет не о специфическом геноме, а о гетерогенной передаче. Не удается проследить связь между расстройством чтения и латеральностью полушарий, хотя дислексии чаще встречаются у левшей. Не исключено возникновение нарушений в результате ассоциации функций чтения с полушарием, недостаточно развитым для освоения функций чтения.

В анамнезе людей со специфическим, связанным с развитием расстройством чтения, обычно имеют место расстройства освоения навыков речи или языковой лексики. Обычным является возникновение эмоциональных срывов и нарушений поведения в период обучения в школе.

Включено: “отсталое” чтение, дислексия развития, специфическое отставание в чтении.

Клиническая картина

Дислексия – специфическое расстройство чтения, проявляющееся в многочисленных ошибках (замены, пропуски букв, несоблюдение их последовательности) стойкого характера. Причиной этих ошибок могут быть несформированность высших психических функций, участвующих в процессе овладения чтением, врожденная слабость соответствующих зон мозга. Характерным является и низкий темп чтения.

Выделяют следующие типы дислексии:

– оптическая дислексия;

– моторная дислексия;

– фонематическая (литеральная и вербальная) дислексия.

Оптическая дислексия проявляется в трудностях усвоения отдельных букв, близких по написанию или в нарушениях зрительной схемы слов, в неспособности одномоментного охвата слова.

Моторная дислексия – затруднения в речедвигательном воспроизведении читаемых единиц речи (слогов, слов, фраз), в их визуальном контроле и удерживании в памяти артикулярных поз. Эти нарушения обусловлены несформированностью межанализаторных связей – слуховых, зрительных, кинестетических.

Фонематическая литеральная дислексия обусловлена трудностями фонематического анализа (при сохраненной остроте звука), что приводит к недостаточности познавательной деятельности. Дети смешивают смыслоразличительные единицы письменной речи (графемы), соответствующие сходным по акустическим признакам звукам речи (фонемам). Эти нарушения при чтении вслух проявляются преимущественно пропусками, искажениями (гласных и согласных), заменами при озвучивании мягких-твердых, звонких-глухих, свистящих-шипящих (в т.ч. в пределах одного ряда) согласных. Затруднено членение слова на звуки. Как правило, нарушения функций фонематического восприятия взаимосвязаны с нарушениями моторного воспроизведения (в т.ч. с аналогичными трудностями звукопроизношения).

Фонематическая вербальная дислексия, как правило, сочетается с латеральной и обусловлена не только нарушением фонематического восприятия и моторного воспроизведения, но и недоразвитием высших психических функций в раннем детском возрасте (речевой памяти и внимания к языковым явлениям). Проявляется она пропусками, заменами, искажениями слов (пропуски и перестановки частей слов), запинками на редко употребляемых или сложных по звуковой структуре словах. На уровне фразы вербальная дислексия проявляется в перестановке слов, неточности повторного воспроизведения фразы, трудностях в осмыслении прочитанного и неспособности обобщить его содержание (фразы и текста). Наиболее затруднено спонтанное чтение.

Степень тяжести дислексии может быть выражена от легкой и средней до высокой.

Диагностические мероприятия

В первую очередь следует исключить вторичные нарушения чтения, обусловленные умственной отсталостью, снижением остроты слуха и зрения, социальной депривацией и педагогической запущенностью.

Диагностика специфических дислексий представляет определенную трудность, так как у детей, как правило, дополнительно наблюдаются гипер- или гипоактивность в поведенческих реакциях, быстрая утомляемость, истощаемость и недостаточная способность к переключению внимания, а в некоторых случаях – замкнутость, обострение депрессивного состояния, особенно во время уроков. Требуется дифференциальная диагностика с трудностями чтения, вызванными социальными, языковыми (межнациональными) и другими факторами, оказывающими косвенное влияние на уровень освоения чтения.

Необходимые обследования: консультации логопеда, психиатра, психолога, невролога, нейропсихолога, диагностические процедуры – ЭЭГ, ЭхоЭГ, РЭГ.

Дополнительно назначают консультации сурдолога, психотерапевта и генетика.

В процесс диагностики включают комплексное логопедическое обследование с применением нейропсихологического тестирования в начале и в конце курса лечения. Исследуют импрессивную и экспрессивную речь, гнозис, праксис, функции чтения, письма, счета, памяти, конструктивно-пространственную деятельность, уровень интеллекта (по детской методике Векслера).

Условия лечения

Комплекс коррекционных медико-педагогических мероприятий в амбулаторно-поликлинических условиях, специализированных детских учреждениях и школьном логопедическом пункте. Предполагается совместная работа специалистов разного профиля: логопеда, психолога, невролога и др.

Принципы терапии

Специальный комплекс логопедических занятий и медикаментозной терапии, направленный на устранение первичного дефекта – фонематического и общего недоразвития речи, возрастной несформированности высших психических функций преимущественно органического генеза (важно проведение адекватного курса лечения, направленного на активизацию деятельности мозговых структур).

Дополнительные лечебные мероприятия: физиотерапия, ЛФК, массаж.

Логопедические занятия проводят в индивидуальной и групповой форме. При нарушениях звукопроизношения необходимо исправить и автоматизировать дефектные звуки, ввести их в речь до начала занятий по дифференциации этих звуков в процессе чтения. В зависимости от типа и степени выраженности дислексии занятия направлены на формирование фонематического и вербального внимания, дифференциацию оппозиционных фонем в устной речи, звукобуквенный анализ и синтез слов, на формирование способности конструирования фраз, на развитие связной устной и письменной речи, необходимого темпа чтения, расширение словарного запаса, формирование представлений и образно-логического мышления. Занятия проводят по схеме курсов для детей с общим недоразвитием речи. Рекомендуется от 45 (при легкой степени) до 180 и более (при тяжелой степени) занятий в индивидуальной и групповой форме.

Занятия с психологом – курс из 20–45 занятий.

Фармакотерапия – см. F80.0.

Длительность лечения

Зависит от степени тяжести дислексии и вида основного неврологического заболевания, от степени улучшения функций чтения и письма в процессе лечения.

Ожидаемые результаты лечения

Активизация высших психических функций, развитие речевой памяти, внимания к языковым явлениям, устранение фонематических трудностей, улучшение навыков чтения (в т.ч. спонтанного) и письма, укрепление соматического и неврологического статуса.

Описание проверено экспертом

• Крылов Юрий Федорович (фармаколог, доктор медицинских наук, профессор, академик Международной академии информатизации)
  Опыт работы: более 33 лет