M81 Остеопороз без патологического перелома, МКБ-10

Остеопороз — системное заболевание скелета, характеризующееся уменьшением массы кости в единице объема и нарушением микроархитектоники костной ткани, приводящими к повышению хрупкости костей и высокому риску их переломов. Остеопороз обычно встречается у женщин в постменопаузе и у пациентов, принимающих глюкокортикоиды. Другие факторы риска остеопороза: низкая масса тела (МТ), курение, злоупотребление алкоголем, низкая физическая активность, врожденная склонность к остеопорозу, ранняя менопауза, дефицит кальция и витамина D.

Основные задачи лечения остеопороза

• Нормализация процессов костного ремоделирования.
• Замедление или прекращение потери массы кости (в идеале — ее увеличение).
• Предотвращение возникновения новых переломов костей.
• Уменьшение выраженности болевого синдрома, увеличение двигательной активности.
• Улучшение качества жизни пациента.

Выделяют три основных принципа лечения остеопороза. Патогенетический принцип (см. Патогенетическая терапия) является основным в лечении остеопороза, он направлен на нормализацию составляющих костного ремоделирования: подавление повышенной костной резорбции и/или стимуляцию костеобразования. Этиологический принцип — лечение основного заболевания при вторичном остеопорозе или отмена ЛС (лекарственных средств), отрицательно влияющих на метаболизм костной ткани, что трудновыполнимо в практической деятельности. Третье направление — симптоматическая терапия (см. Симптоматическая терапия).

Патогенетическая терапия

Все ЛС для лечения остеопороза условно делят на три группы:

1. ЛС, преимущественно снижающие резорбцию костной ткани: эстрогены, селективные модуляторы эстрогенных рецепторов, кальцитонин, бифосфонаты, ингибиторы рецептора активатора ядерного фактора каппа В (RANKL);
2. ЛС, преимущественно усиливающие костеобразование: фториды, аналоги паратиреоидного гормона, препараты стронция, анаболические стероиды, андрогены;
3. ЛС, оказывающие многоплановое действие на костную ткань и на оба процесса костного ремоделирования: витамин D и его активные метаболиты.

Основным критерием эффективности ЛС при лечении остеопороза считают снижение частоты новых переломов костей. С этих позиций к препаратам I линии отнесены эстрогены, кальцитонин, бифосфонаты, а также селективные модуляторы эстрогенных рецепторов и препараты витамина D с солями кальция (для сенильного остеопороза). Достоверное снижение частоты возникновения новых переломов костей при назначении других антиостеопоротических средств еще не доказано.

7.8.1.1.       Эстрогены и эстроген-гестагенные препараты

Эстрогены и эстроген-гестагенные препараты — средства ЗГТ в менопаузе. Под влиянием ЗГТ прекращается уменьшение массы кости, предотвращаются новые переломы костей, устраняются вегетативные и урогенитальные осложнения климактерического периода, снижается концентрация вещества в плазме (сыворотке) крови (C_пл) Хс (холестерола) и уменьшается риск развития инфаркта миокарда и инсульта в раннем климактерическом периоде. Однако при начале ЗГТ в позднем климактерическом периоде (>65 лет) кардио- и ангиопротективное действие ЗГТ (конъюгированные эстрогены + медроксипрогестерона ацетат) не подтвердилось.

Для лечения и профилактики постменопаузального остеопороза следует применять препараты натуральных эстрогенов на основе 17β‑эстрадиола (климара, анжелик, клиогест) или эстрадиола валерата (прогинова, климонорм, цикло-прогинова, климен). У женщин с интактной маткой применяют двухфазные препараты, в состав которых входят гестагены для уменьшения стимулирующего влияния эстрогенов на эндометрий. У женщин с удаленной маткой можно применять монофазные препараты. Также для лечения постменопаузального остеопороза и климактерических расстройств используют синтетический препарат стероидной структуры, обладающий некоторыми эстрогенными, гестагенными и андрогенными свойствами — тиболон.

Показания к применению ЗГТ для профилактики и лечения остеопороза: 1) ранняя менопауза и перименопауза; 2) постменопауза 10–12 лет; 3) первичный и вторичный гипогонадизм у женщин; 4) состояние после овариэктомии.

Оптимальная длительность лечения остеопороза с использованием ЗГТ — 5–7 лет при отсутствии противопоказаний и тщательном динамическом контроле.

7.8.1.2.       Кальцитонин (calcitonin) [A] [I, II]

Пептидный гормон, вырабатываемый преимущественно парафолликулярными клетками щитовидной железы, является антагонистом паратиреоидного гормона и совместно с ним участвует в регуляции обмена кальция в организме. Основной эффект кальцитонина — торможение резорбции кости за счет первичного угнетения активности остеокластов, уменьшения их количества и увеличения активности остеобластов, а также способствуя переходу Ca²⁺ и фосфатов из крови в костную ткань, обусловливает гипокальциемическое действие. Оказывая прямое действие на почки, снижает канальцевую реабсорбцию Ca²⁺, Na⁺ и фосфора. Подавляет желудочную секрецию и экзокринную функцию поджелудочной железы. Кальцитонин также дает и обезболивающий эффект (особенно при болях костного происхождения), опосредованный опиоидными рецепторами в мозге.

Показания. Болезнь Педжета (деформирующий остеит); остеопороз, в т.ч. в период постменопаузы (в составе комбинированной терапии). В качестве симптоматического средства при гиперкальциемии, наблюдающейся при таких заболеваниях, как карцинома, миеломная болезнь, первичный гиперпаратиреоидизм.

Противопоказания. Гиперчувствительность (в т.ч. к любому ингредиенту препарата), гипокальциемия, беременность, кормление грудью, детский возраст (для назального спрея).

Побочные эффекты. Аллергические реакции (местные или генерализованные, в т.ч. анафилактический шок), приливы и др.

Передозировка проявляется признаками гипокальциемии (парестезии, подергивания мышц и др.). В этих случаях следует парентерально ввести кальция глюконат.

Дозы и применение. В/в, в/м, п/к, интраназально. При болезни Педжета начальная доза (НД) доза для взрослых составляет 500 мкг п/к (для синтетического кальцитонина человека) или 100 МЕ п/к либо в/м (для кальцитонина лосося). В дальнейшем дозу можно уменьшить до 250 мкг (50 МЕ) ежедневно или применять по 500 мкг 2–3 раза в нед (50 МЕ через день). При гиперкальциемии также чаще применяют кальцитонин лосося в/м или п/к в НД 4 МЕ/кг каждые 12 ч. Возможно увеличение дозы до 8 МЕ/кг каждые 12 ч.

7.8.1.3.       Бифосфонаты

Синтетические производные фосфоновых кислот с заменой атома кислорода в молекуле пирофосфата на атом углерода (Р–С–Р связь). Бифосфонаты прочно связываются с минеральным компонентом костной ткани, подавляют резорбцию костной ткани, обладают низкой всасываемостью в ЖКТ, выводятся через почки, длительно (до года) задерживаются в костной ткани, подавляют (некоторые из них) эктопическую и нормальную кальцификацию.

Показания. Постменопаузальный, сенильный, идиопатический, стероидный остеопороз, болезнь Педжета, костные метастазы, эктопическая кальцификация. Препараты из группы клодроната, памидроната и ибандроната можно использовать при лечении остеопороза и костных метастазов в онкологической практике.

Противопоказания. Гиперчувствительность (в т.ч. к любому ингредиенту препарата), почечная недостаточность (острая и/или хроническая), беременность, кормление грудью.

Золедроновая кислота (zoledronic acid) [A] [I, II]

Показания. Остеолитические, остеосклеротические и смешанные костные метастазы солидных опухолей; остеолитические очаги при множественной миеломе (в составе комбинированной терапии); гиперкальциемия, вызванная злокачественной опухолью; постменопаузальный остеопороз (для снижения риска переломов бедренной кости, позвонков и внепозвоночных переломов, для увеличения минерализации кости); профилактика новых остеопоротических переломов у мужчин и женщин с переломами проксимального отдела бедренной кости; болезнь Педжета.

Противопоказания. См. выше.

Дозы и применение. В/в капельно. При постменопаузальном остеопорозе и профилактике новых переломов у больных с переломами проксимального отдела бедренной кости: 5 мг 1 раз в год. При болезни Педжета: 5 мг однократно; возможно повторное введение через ≥12 мес.

Клодроновая кислота (clodronic acid) [A]

Показания. Метастазы злокачественных опухолей в кости (остеолитического характера) и миеломная болезнь (множественная миелома), гиперкальциемия, обусловленная злокачественными опухолями.

Противопоказания. См. выше.

Дозы и применение. П/о и в/в капельно. При тяжелой гиперкальциемии и сильных болях: в/в капельно 3–5 мг/кг; курс — 3–5 сут с дальнейшим переходом на прием п/о. П/о по 0,8 г 2 раза в сутки, при необходимости дозу увеличивают до 3,2 г в сутки. При миеломной болезни — 1,6–2,4 г в сутки, РМЖ (рак молочной железы) — 2,4–3,2 г в сутки с последующим снижением до 1,6 г в сутки, раке предстательной железы — 1,6–3,2 г в сутки.

Памидроновая кислота (pamidronic acid) [B]

Показания, противопоказания. См. выше.

Алендроновая кислота (alendronic acid) [B] [I]

Ибандроновая кислота (ibandronic acid) [B]

Этидроновая кислота (etidronic acid) [B]

Показания. Нефроуролитиаз, гипервитаминоз D, гиперпаратиреоз, гиперкальциемия при злокачественных новообразованиях, интерстициальный нефрит, остеопороз, в т.ч. вторичный (лечение и профилактика); остеопения и остеопороз при длительной иммобилизации (профилактика), хроническая интоксикация тяжелыми металлами (Pb, Sn, сурьма, стронций, Mg, кремний). В составе комплексной терапии: бронхиальная астма (БА) легкого и среднетяжелого течения, гормонозависимая БА (профилактика остеопороза).

Противопоказания. См. выше. Гипокальциемия, возраст до 16 лет (лечение БА).

Побочные эффекты. Диарея, гипомагниемия, рахитоподобный синдром, изменение интенсивности ПОЛ (перекисного (пероксидного) окисления липидов).

Дозы и применение. Лечение и профилактика остеопороза: п/о 5–7 мг/кг в сутки в течение 2–3 мес, через 1–2 мес курс повторяют. Трабекулярный остеопороз и остеопения у пациентов с ревматоидным артритом: 5–10 мг/кг в сутки в 2 приема, курс лечения ≥1 года. Хроническая интоксикация тяжелыми металлами: 10 мг/кг в сутки по 7–10 сут каждого месяца. БА: курс лечения у взрослых и детей старше 16 лет ≤30 сут. При нарушении функции почек необходима коррекция дозы.

Ризедроновая кислота (risedronic acid)

7.8.1.4.       Препараты витамина D

Витамин D играет важную роль в поддержании гомеостаза кальция и костного ремоделирования, а его дефицит, нарушения метаболизма или рецепции являются важным звеном в патогенезе большинства форм остеопороза. Близость структуры активных метаболитов витамина D к стероидным гормонам, тесная связь с кальцийрегулирующими гормонами и дистантность действия позволяют считать их «гормональными формами» витамина D. Витамин D поступает в организм двумя путями: через кожу, где под влиянием УФ‑излучения из провитамина превращается в колекальциферол (витамин D₃), и через ЖКТ в виде эргокальциферола (витамин D₂) с пищей. В организме они подвергаются ряду превращений, метаболизируясь в активные метаболиты. Именно активные метаболиты осуществляют свое действие на уровне органов-мишеней. Наиболее важный из активных метаболитов — кальцитриол.

В основе благоприятного действия препаратов при остеопорозе лежат следующие эффекты: усиление всасывания кальция в кишечнике, активация процессов костного ремоделирования, подавление избыточной секреции паратиреоидного гормона, угнетение повышенной костной резорбции, улучшение нервно-мышечной проводимости, сократимости и релаксации мышц.

В настоящее время лекарственные формы в виде инъекций в РФ не зарегистрированы.

Нативные витамины

Эргокальциферол (ergocalciferol)[A]

Жирорастворимый витамин D₂. Его активные метаболиты (в частности, кальцитриол) способствуют активации синтеза кальцийсвязывающих белков, облегчению всасывания Ca²⁺ и фосфора (вторично) в кишечнике, усилению их реабсорбции в проксимальных канальцах почек, а также увеличению захвата костной тканью и предотвращению резорбции их из костной ткани.

Показания. Гипо- и авитаминоз витамина D (профилактика и лечение), а также состояния повышенной потребности организма в витамине D: рахит, остеомаляция, остеопороз, нефрогенная остеопатия, неполноценное и несбалансированное питание (в т. ч. парентеральное, вегетарианская диета), мальабсорбция, недостаточная инсоляция, гипокальциемия, гипофосфатемия, алкоголизм, печеночная недостаточность, цирроз, механическая желтуха, заболевания ЖКТ (глютеновая энтеропатия, персистирующая диарея и др.), быстрое похудание, беременность (особенно при никотиновой и лекарственной зависимости, многоплодная беременность), кормление грудью; новорожденные, находящиеся на грудном вскармливании, при недостаточной инсоляции; прием барбитуратов, минеральных масел, противосудорожных средств и др. Гипопаратиреоз: послеоперационный, идиопатический, тетания, псевдогипопаратиреоз.

Противопоказания. Гиперчувствительность (в том числе к любому ингредиенту препарата), гиперкальциемия, гипервитаминоз D, почечная остеодистрофия с гиперфосфатемией, гиперкальциурия, гипермагниемия.

Побочные эффекты. Аллергические реакции.

Передозировка. Симптомы гипервитаминоза витамина D: ранние (обусловленные гиперкальциемией) — запор или диарея, сухость слизистой оболочки полости рта, головная боль, жажда, полиурия, анорексия, металлический привкус во рту, тошнота, рвота, необычайная усталость, астения, гиперкальциурия и др.; поздние — боль в костях, помутнение мочи, повышение АД, кожный зуд, фоточувствительность глаз, аритмия, сонливость, миалгия, тошнота, рвота, панкреатит, гастралгия, похудание, возможны изменения настроения и психики (вплоть до развития психоза) и др. Симптомы хронической интоксикации витамином D (прием в течение нескольких недель или месяцев взрослыми в дозах 20–60 тыс. МЕ в сутки, детьми — 2–4 тыс. МЕ в сутки): кальциноз мягких тканей, почек, легких, сосудов, артериальная гипертензия, почечная недостаточность (острая и/или хроническая), сердечная недостаточность (СН) (включает как хроническую, так и недавно возникшую СН) (возможен смертельный исход, опасно присоединение к гиперкальциемии гиперфосфатемии), нарушение роста у детей (длительный прием в дозе 1,8 тыс. МЕ в сутки). Для ликвидации симптомов необходим перерыв в лечении.

Дозы и применение. П/о. Беременным назначают с 30–32 нед до родов ежедневно по 400–500 МЕ в сутки; при необходимости доза может быть увеличена до 1 тыс. МЕ в сутки. Начинать профилактику рахита в осенне-зимний период следует у доношенных детей с 3‑недельного возраста: общая доза на курс 150–300 тыс. МЕ. Недоношенным, близнецам и детям, находящимся в неблагоприятных бытовых и климатических условиях: с 2 нед жизни (при условии восстановления первоначальной МТ) в курсовой дозе 300–400 тыс. МЕ. При профилактике рахита: метод «дробных доз» — 400–500 МЕ в сутки ежедневно на протяжении всего 1‑го года жизни, за исключением летних месяцев; метод «витаминных толчков» — 20–30 тыс. МЕ 2 раза в нед в течение 6–8 нед. Лечение рахита I ст.: доношенным детям ежедневно по 10–15 тыс. МЕ в течение 30–45 сут, курсовая доза 500–600 тыс. МЕ. При рахите II ст.: курсовая доза 600–800 тыс. МЕ, длительность лечения при подостром течении 30–45 сут, при остром — 10–15 сут. При рахите III ст.: курсовая доза 700–800 тыс. МЕ (по 25 тыс. МЕ в течение 30–35 сут). При остеомаляции и остеопорозе: по 3 тыс. МЕ в сутки 45 сут. Для профилактики остеопороза у женщин в менопаузе: по 400–800 МЕ в сутки в сочетании с препаратами кальция (1–1,5 г в сутки). При расстройствах функции паращитовидных желез, для предупреждения приступов тетании: до 1 млн МЕ в сутки.

Колекальциферол (colecalciferol)[A] [I, II]

Средство, восполняющее дефицит витамина D₃. Участвует в регуляции кальций-фосфорного обмена, усиливает всасывание Ca²⁺ и фосфатов в кишечнике (за счет повышения проницаемости клеточных и митохондриальных мембран кишечного эпителия) и их реабсорбцию в почечных канальцах почек; способствует минерализации костей, формированию костного скелета и зубов у детей, усиливает процесс оссификации, необходим для нормального функционирования паращитовидных желез.

Показания, противопоказания. См. эргокальциферол.

Побочные эффекты. Аллергические реакции. Гиперкальциемия, гиперкальциурия; снижение аппетита, полиурия, запор, головная боль, миалгия, артралгия, повышение АД, аритмия, нарушение функции почек, обострение туберкулезного процесса в легких.

Передозировка. Гиперкальциемия, гиперкальциурия и ассоциированные с ними симптомы: аритмия, тошнота, рвота, головная боль, слабость, раздражительность, уменьшение МТ, сильная жажда, учащенное мочеиспускание, нефрокальциноз, кальциноз мягких тканей, анорексия, артериальная гипертензия, запор, острая почечная недостаточность. При хроническом отравлении: деминерализация костей, отложение кальция в почках, сосудах, сердце, легких, кишечнике, нарушение функций органов, что может привести к смертельному исходу. Лечение: отмена колекальциферола, назначение глюкокортикоидов, витамина Е, препаратов магния, калия, аскорбиновой кислоты, ретинола, тиамина.

Дозы и применение. П/о или в/м; для профилактики рахита: 200 тыс. МЕ (5 мг) 1 раз в 6 мес (до 5 лет). Если ребенок редко находится на солнце или его кожа гиперемирована, разовую дозу увеличивают до 400 тыс. МЕ, вводят также 1 раз в 6 мес (до 5 лет). Лечение рахита, спазмофилии и гипокальциемии: 200 тыс. МЕ 1 раз в нед в течение 2 нед (в сочетании с препаратами кальция). Для предупреждения приступов тетании: до 1 млн МЕ в сутки. Терапия остеопороза: 1000 МЕ 1 раз в сутки длительно. При остеомаляции и остеопорозе: 200 тыс. МЕ каждые 15 сут в течение 3 мес. Капли для приема п/о (1 капля = 500 МЕ): для профилактики рахита детям грудного возраста (доношенным) — с 2 нед жизни ежедневно по 500 МЕ в сутки, в особых случаях (например, недоношенным) — до 1000 МЕ в сутки при недоношенности I ст. и 1000–2000 МЕ в сутки) при недоношенности II и III ст. (исключая летние месяцы); для лечения рахита — по 2000–5000 МЕ в сутки в 2–3 приема в течение 1–1,5 мес, затем переходят на ПД (поддерживающая доза) 500 МЕ в сутки в течение 2 лет и в зимний период на 3‑м году жизни. В дозе 5000 МЕ назначают только при выраженных костных изменениях.

Взрослым: для профилактики остеомаляции по 500–1000 МЕ 3 раза в сутки, для лечения остеомаляции — до 2500 МЕ 3 раза в сутки. При гипопаратиреозе и псевдогипопаратиреозе: по 7500–15000 МЕ в сутки (необходим контроль C_пл Ca²⁺ каждые 3–6 мес).

Структурные аналоги витамина D2

Дигидротахистерол

Активные метаболиты витамина D

Альфакальцидол (alfacalcidol) [A] [I, II]

Природный метаболит 1-альфа,25-дигидроксивитамина D₃ (кальцитриола) — активной формы витамина D, образующейся из витамина D₃ в почках. Стимулирует транскрипцию ДНК и РНК в кишечном эпителии, костной ткани, почечной паренхиме и скелетных мышцах. Усиливает абсорбцию Ca²⁺ и фосфатов в кишечнике и их реабсорбцию в проксимальных канальцах почек, повышает минерализацию костей за счет стимуляции синтеза остеокальцина в костной ткани, снижает активность ЩФ (щелочной фосфатазы) и C_пл паратгормона; нормализует функции мышечных тканей, рост и дифференцировку клеток различных типов; повышает клеточный и гуморальный иммунитет. Восстанавливает положительный кальциевый баланс при лечении синдрома кальциевой мальабсорбции, снижает интенсивность резорбции костей и частоту развития переломов. При курсовом лечении уменьшает костные и мышечные боли, связанные с нарушением фосфорно-кальциевого обмена, улучшает координацию движений.

Показания. Гипо- и авитаминоз витамина D (профилактика и лечение), а также состояния повышенной потребности организма в витамине D: остеомаляция, остеопороз, остеопатия, неполноценное и несбалансированное питание, мальабсорбция, недостаточная инсоляция, гипокальциемия на фоне гипопаратиреоза, семейная гипофосфатемия (витамин D‑резистентный рахит), алкоголизм, печеночная недостаточность, цирроз печени; синдром Фанкони (наследственный почечный ацидоз с нефрокальцинозом, поздним рахитом и адипозогенитальной дистрофией), механическая желтуха, заболевания ЖКТ, быстрое похудание, беременность (особенно многоплодная, при никотиновой и лекарственной зависимости), кормление грудью; новорожденные, находящиеся на грудном вскармливании, при недостаточной инсоляции; прием барбитуратов, минеральных масел, противосудорожных средств и др.

Противопоказания, побочные эффекты. См. эргокальциферол.

Дозы и применение. П/о. Взрослым при остеомаляции, обусловленной экзогенной недостаточностью витамина D: 1–3 мкг в сутки; при остеодистрофии при — 0,07–2 мкг; при синдроме Фанкони — 2–6 мкг; при гипофосфатемическом рахите и остеомаляции — 4–20 мкг; при постменопаузном, сенильном, стероидном остеопорозе — 0,5–1 мкг. Детям: с МТ <20 кг — по 0,01–0,05 мкг/кг в сутки, ≥20 кг — 1 мкг в сутки, при почечной остеодистрофии — 0,04–0,08 мкг/кг в сутки.

Кальцитриол (calcitriol) [A] [I, II]

Кальцитриол — один из самых важных активных метаболитов витамина D₃, образуется в почках из своего предшественника 25‑гидроксиколекальциферола. Обладает большей, чем витамин D₃, активностью. Повышает всасывание Ca²⁺ и фосфатов в кишечнике и их реабсорбцию в проксимальных канальцах почек, подавляет секрецию паратиреоидного гормона, регулируя тем самым минерализацию костей, стимулирует активность остеобластов (способствует их дифференцировке), участвует в поддержании нервно-мышечной передачи, в функционировании поперечнополосатых мышц, модулирует иммунные реакции.

Показания. Остеодистрофия почечного генеза (у больных с ХПН, в т.ч. на фоне гемодиализа), гипокальциемия на фоне гипопаратиреоза или псевдогипопаратиреоза, витамин D‑зависимый рахит, семейная гипофосфатемия на фоне витамин D‑резистентного рахита (врожденный фосфат-диабет), остеопороз (постменопаузный, сенильный и стероидный), тетания (в т.ч. послеоперационная, идиопатическая).

Противопоказания, побочные эффекты. См. эргокальциферол.

Дозы и применение. П/о; НД 0,25 мкг в сутки. Если клинические показатели не улучшатся в течение 2–4 нед, суточную дозу увеличивают на 0,25 мкг до средней (0,5–1 мкг в сутки) и выше через интервалы 2–4 нед. ВСД (высшая суточная доза) в 2–3 приема. При климактерическом остеопорозе: по 0,25 мкг 2 раза в сутки. При почечной остеодистрофии: взрослым по 0,25–3 мкг в сутки; больным с нормальной C_пл Ca²⁺ или легкой степенью гипокальциемии достаточно 0,25 мкг через день; детям — по 0,014–0,041 мкг/кг в сутки, при заболеваниях печени НД может быть увеличена до 0,1–0,2 мкг/кг в сутки. При гипопаратиреозе и рахите: взрослым по 0,25–2,7 мкг в сутки (утром); детям — 0,01–0,1 мкг/кг в сутки до 1 мкг в сутки при витамин D‑зависимом рахите и по 0,04–0,08 мкг/кг в сутки при гипопаратиреозе. При семейной гипофосфатемии: по 2 мкг в сутки. При гипокальциемии у пациентов, находящихся на гемодиализе: взрослым по ≥0,5–3 мкг в сутки; детям — по 0,25–2 мкг в сутки.

7.8.1.5.       Соли кальция

Обязательно нужно применять в комплексе с другими средствами в качестве основы патогенетической терапии, а также для первичной профилактики остеопороза. В рационе жителя средней полосы России содержится около 800 мг кальция, следовательно, после наступления менопаузы у женщин и у лиц обоих полов старше 65 лет необходимы добавки солей кальция (таблица 7‑4). Меньше всего кальция на 1 г соли содержится в глюконате, а максимальное его количество в карбонате и фосфате (таблица 7‑5). В клинической практике предпочтительнее комбинированные быстрорастворимые соли кальция, содержащие в 1–2 таблетках необходимую суточную дозу кальция, или таблетки для рассасывания, которые хорошо переносятся пациентами.

Таблица 7-4. Суточная потребность в кальции в разные возрастные периоды, а также при некоторых физиологических состояниях

Таблица 7-5. Содержание кальция (элемента) в различных солях кальция

Кальция карбонат (calcium carbonate) [A]

Ca²⁺ участвует в формировании костной ткани, процессе свертывания крови, необходим для поддержания стабильной сердечной деятельности, осуществления передачи нервных импульсов. Нормализует электролитный баланс, подавляет остеокласты и тормозит резорбцию костной ткани. Как антацидное средство нейтрализует свободную HCl в желудке и уменьшает кислотность желудочного сока.

Показания. Остеомаляция, рахит и кариес у детей (профилактика и лечение), остеопороз (климактерический и старческий), повышенная потребность в Ca²⁺ (в т. ч. беременность, кормление грудью, период интенсивного роста детей и подростков), тетания; гипокальциемия (при повышенном выведении или пониженном всасывании, при длительном лечении глюкокортикоидами, гипопаратиреозе, почечной остеодистрофии); аллергические реакции (вспомогательное лечение); используют также как антацидное средство.

Противопоказания. Гиперчувствительность (в т.ч. к любому ингредиенту препарата), гиперкальциемия, гиперкальциурия, нефроуролитиаз, ХПН, множественная миелома, саркоидоз, фенилкетонурия.

Побочные эффекты. Аллергические реакции, гастралгия, запор или диарея, метеоризм, тошнота, вторичное усиление желудочной секреции, гиперкальциемия (в дозе кальция >2000 мг в сутки).

Дозы и применение. П/о по 0,25–1 г 2–3 раза в сутки.

Комбинированные препараты, содержащие кальция карбонат [A]

Препараты выбора для профилактики остеопороза — препараты кальция в комбинации с колекальциферолом.

Кальция карбонат + колекальциферол (calcium carbonate + colecalciferol)

Компливит кальций Д₃ для малышей, компливит кальций Д₃, компливит кальций Д₃ форте; порошок для приготовления суспензии для приема п/о, 200 мг + 50 МЕ/5 мл (флаконы); таблетки жевательные [кальция карбоната 1250/1250 мг (экв. 500 мг кальция), колекальциферола 5/10 мкг = 200/400 МЕ].

Кальций‑Д₃ никомед, кальций‑Д₃ никомед форте; таблетки жевательные [кальция карбоната 1250/1250 мг (экв. 500 мг кальция), колекальциферола 200/400 МЕ].

Кальций + витамин D₃ витрум; таблетки, покрытые оболочкой, 500 мг + 200 МЕ.

Натекаль Д3; таблетки жевательные и для рассасывания ([кальция карбоната 1500 мг (экв. 600 мг кальция), колекальциферол 400 МЕ (10 мкг)].

Кальцемин адванс; таблетки, покрытые оболочкой (кальция 500 мг, колекальциферола 200 МЕ, бора 250 мкг, магния 40 мг, марганца 1,8 мг, меди 1 мг, цинка 7,5 мг).

7.8.1.6.       Препараты стронция

Стронция ранелат (strontium ranelate) [A] [I]

Стимулирует образование кости, репликацию предшественников остеобластов и синтез коллагена, уменьшает резорбцию костной ткани путем подавления дифференцировки остеокластов, а также их резорбтивной активности. Повышенная абсорбция стронция по сравнению с Ca²⁺ в костной ткани приводит к повышению минеральной плотности костной ткани. В настоящее время — препарат III линии лечения остеопороза.

Показания. Постменопаузный остеопороз.

Противопоказания. Гиперчувствительность (в т.ч. к любому ингредиенту препарата), кормление грудью, тяжелая ХПН (Cl креатинина) <30 мл/мин).

7.8.1.7.       Анаболические стероиды

См. раздел 7.6.3. Анаболические стероиды усиливают синтез белка в организме, в т. ч. и костной ткани. Их эффект в отношении остеопороза связывают со стимуляцией активности остеобластов, увеличением мышечной массы. В настоящее время анаболические стероиды самостоятельного значения в терапии остеопороза не имеют, но их часто включают в схемы комплексного лечения остеопороза.

Показания. Остеопороз с низким уровнем костного обмена, остеопороз у мужчин, стероидный остеопороз, остеопороз у ослабленных пациентов и с низкой МТ, атрофией мышц.

Противопоказания. Гиперчувствительность (в т.ч. к любому ингредиенту препарата), онкологическая патология, печеночная недостаточность, нарушения менструального цикла у женщин в пременопаузе.

Побочные эффекты. Вирилизация у женщин, усиление холестаза, увеличение МТ.

Дозы и применение. Парентерально прерывистыми курсами по 50 мг; 1 инъекция 1 раз в 3 нед, на курс 4–5 инъекций, курсы 2–3 раза в год.

Побочные эффекты. Тошнота и диарея (в основном в начале лечения), недержание кала, головная боль, дерматит, экзема, транзиторное острое повышение активности креатинкиназы (мышечно-скелетной фракции).

Дозы и применение. П/о (развести порошок в 1 стакане воды), предпочтительно перед сном, в промежутках между приемами пищи или через 2 ч после приема пищи, употребления молока, молочных продуктов и/или пищевых добавок либо препаратов кальция. Суточная доза 2 г. Лечение длительное.

7.8.1.8.       Ингибиторы рецептора активатора ядерного фактора каппа В (RANKL)

Денозумаб (denosumab) [A]

Человеческие моноклональные антитела (IgG₂) с высокой аффинностью и специфичностью к лиганду рецептора активатора ядерного фактора κВ (RANKL), препятствуют активации единственного рецептора RANKL — активатора ядерного фактора κВ (RANK), расположенного на поверхности остеокластов и их предшественников, что уменьшает костную резорбцию и увеличивает массу и прочность кортикального и трабекулярного слоев кости.

Показания. Постменопаузальный остеопороз, потеря костной массы у женщин, получающих терапию ингибиторами ароматазы по поводу рака молочной железы и у мужчин, с раком предстательной железы, получающих гормондепривационную терапию.

Противопоказания. См. инструкцию по применению препарата.

Дозы и применение. П/к 60 мг каждые 6 мес; рекомендуют дополнительно принимать препараты кальция и витамин D.

7.8.1.9.       Аналоги паратиреоидного гормона

Терипаратид (teriparatide) [I]

Рекомбинантный человеческий паратиреоидный гормон (ПТГ), является активным фрагментом эндогенного человеческого ПТГ, стимулирует формирование костной ткани посредством прямого влияния на остеобласты. Увеличивает кишечную абсорбцию и канальцевую реабсорбцию кальция, а также экскрецию фосфатов почками.

Показания. Остеопороз у женщин в постменопаузальном периоде, первичный остеопороз или остеопороз, обусловленный гипогонадизмом, у мужчин, остеопороз с повышенным риском переломов, обусловленный длительной системной терапией глюкокортикоидами, у мужчин и женщин.

Противопоказания. См. инструкцию по применению препарата.

Дозы и применение. П/к в область бедра или живота 20 мкг 1 раз в сутки. Максимальная продолжительность лечения 24 мес.

7.8.2. Симптоматическая терапия

Средства для устранения боли

Боль в спине — частый симптом остеопороза, снижающий двигательную активность пациента и качество его жизни. Для уменьшения боли наряду с патогенетическими средствами используют анальгетики, НПВС, а также миорелаксанты, т.к. в генезе боли при остеопорозе имеет значение и спазм мышц спины.

Источники информации

• Федеральное руководство по использованию лекарственных средств (формулярная система). Выпуск XVIII. — М.: Видокс, 2017.
• Материалы, подготовленные специалистами РЛС^®.

Описание проверено экспертом

• 
  Крылов Юрий Федорович (фармаколог, доктор медицинских наук, профессор, академик Международной академии информатизации)
  Опыт работы: более 33 лет

• Остеопороз