C09 Злокачественное новообразование миндалины, МКБ-10
- C09.0 Миндаликовой ямочки
- C09.1 Дужки небной миндалины (передней) (задней)
- C09.8 Поражение миндалины, выходящее за пределы одной и более вышеуказанных локализаций
- C09.9 Миндалины неуточненной
Отредактировано: 26.07.2023
Общие сведения
Согласно статистическим материалам различных стран, злокачественные опухоли глотки составляют 0,8–3,1% всех опухолей. Однако в некоторых странах Юго-Восточной Азии и Африки эти цифры достигают 30–40%. В 2000 г. в России число больных с впервые в жизни установленным диагнозом новообразования глотки, учтенных онкологическими учреждениями, составило 3943 человека: для мужчин — 1,59%, для женщин — 0,21%. Злокачественные опухоли выявлены во всех возрастных группах, но наибольшие показатели установлены в возрасте 40–54 и 50–59 лет: 2,69 и 1,74% у мужчин и 0,28 и 0,21% соответственно у женщин. Среди экономических районов России эти показатели наиболее высоки у мужчин в Сахалинской области (20,6%), у женщин — в Республике Саха (4,7%) и Республике Тува (4,5%). Динамика показателей свидетельствует о снижении заболеваемости злокачественными новообразованиями глотки за 10 лет в Москве у мужчин с 7,3 до 5,4 (10 ранговое место) и повышении у женщин: с 0,24 до 0,35 на 100 тыс. населения (с 22 на 21 место).
По данным ГУ РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН, злокачественные опухоли глотки в 45–55% случаев развиваются в верхнем отделе, в 30–35% — в среднем и в 20–25% — в нижнем отделе.
Клиническое течение опухолей различных отделов глотки разнообразно и в определенной мере определяется особенностями лимфатической системы, образующей связи с венозными сосудами и сплетениями на уровне мышц, сжимающих глотку. Из поверхностных и глубоких внутриорганных лимфатических сплетений лимфа из всех трех отделов глотки оттекает в регионарные лимфатические узлы: заглоточные, верхние, средние, нижние глубокие яремные.
Особенности развития, распространения онкологических заболеваний в различных отделах глотки, диагностического подхода, лечебной тактики и результатов лечения явились обоснованием к их раздельному рассмотрению.
Новообразования ротоглотки
Границы ротоглотки как выделенной части глотки в клинической онкологии: верхняя (горизонтальная плоскость, проходящая на уровне твердого неба); нижняя (горизонтальная плоскость, расположенная на уровне высшей точки свободного края надгортанника); передняя (фронтальная плоскость, проходящая по задней поверхности передних небных дужек); задняя (задняя стенка ротоглотки). Это выделение обусловлено особенностями развития, распространения, клинического течения, прогноза развивающихся здесь опухолевых процессов, в сравнении с другими отделами глотки. Органы и ткани, участвующие в формировании ротоглотки (корень языка, небные миндалины, миндаликовые ямки, складки зева, мягкое небо, задняя стенка глотки), имеют тесно анастомозирующую лимфатическую сеть. Регионарными лимфатическими узлами являются подчелюстные, глубокие шейные и заглоточные узлы.
Эпидемиология и факторы риска
В статистических материалах по России и республикам СНГ, кроме Киргизии, все данные по заболеваемости и смертности от рака глотки объединены с данными по полости рта. В 2000 г. в России число больных с впервые в жизни установленным диагнозом “рак ротоглотки”, составило 1721 человек, что по отношению к другим онкологическим заболеваниям среди мужчин оказалось равным 0,7%, у женщин — 0,09% среди всех возрастных групп. Наиболее часто заболевание выявлялось в возрасте 40–54 лет как у мужчин (1,2%), так и у женщин (0,1%). В Киргизии в 2000 г. впервые заболевшие раком ротоглотки мужчины составили 0,23% среди всех заболевших злокачественными новообразованиями, в основном в возрастной группе 55–69 лет, средний возраст больных — 59,5 лет, заболевших женщин не зарегистрировано. Обычный показатель заболеваемости в этой республике — 0,10; стандартизованный европейский и мировой показатель по раку ротоглотки — 0,19 и 0,15 соответственно. Известно, что более 70% больных раком ротоглотки обращается к онкологу в поздних стадиях.
Факторы риска
Патологические процессы, способствующие развитию опухолей в ротоглотке, аналогичны таковым в полости рта (см. раздел “Новообразования полости рта”). Фоновыми заболеваниями являются: хронический тонзиллит, фарингит, частые ангины. Патогенная флора, особенно грибковая, создает трудности в лечении больных.
Патоморфология
Слизистая оболочка ротоглотки выстлана многослойным плоским эпителием. В толще слизистой оболочки находятся миндалины. Эпителий, их покрывающий, образует многочисленные крипты. В глубине крипт многослойный плоский эпителий сменяется переходным. Под эпителием располагаются значительные скопления лимфоидной ткани. Морфологическое многообразие развивающихся в ротоглотке опухолей представлено в разделе “Новообразования полости рта”.
Из эпителиальных опухолей в ротоглотке встречаются: папиллома, плеоморфная аденома, мукоэпидермоидная опухоль.
Из соединительнотканных: фиброма, невринома, ангиомы (кавернозные, капиллярные, разветвленные, смешанного строения лимфангиомы, ангиолейомиомы).
Лечение доброкачественных опухолей хирургическое. При папилломах, небольших фибромах возможно криогенное лечение. Плеоморфная аденома чаще всего локализуется в области мягкого неба, может достигать больших размеров, склонна к рецидивам после удаления.
Злокачественные новообразования у 63,7% больных локализуются в области небных миндалин, у 20,8% — в корне языка, у 9,1% — в области задней стенки глотки, у 5,2% — в области мягкого неба.
Среди эпителиальных злокачественных опухолей ротоглотки в этом разделе мы остановимся на лимфоэпителиоме, т.к. другие разновидности плоскоклеточного рака описаны в разделе “Новообразования полости рта”. Макроскопически пораженный орган (чаще миндалина, реже — корень языка) увеличены, слизистая оболочка иногда изъязвлена, опухоль мягкой консистенции, без четких границ, цвет ее мало отличается от окружающей ткани. Микроскопически опухоль, состоящая из крупных пластинчатых клеток с крупными пузырьковидными ядрами с обилием митозов, то формирует сплошные поля, то образует синцитий, в петлях которого содержатся многочисленные лимфоциты. Метастазы могут иметь аналогичную структуру, а могут состоять только из крупных пластинчатых клеток. Новообразования из малых слюнных желез ротоглотки аналогичны по гистологической структуре опухолям больших слюнных желез и исходят из железистого эпителия.
Лимфосаркома, первично поражающая глоточное кольцо, рассматривается как самостоятельная клинико-морфологическая форма гематосарком и описывается в соответствующем разделе. Согласно Международной гистологической классификации опухолей кроветворной и лимфоидной ткани № 14, последняя отнесена к истинным опухолям, распространяющимся метастатическим путем. Различают узловую и диффузную лимфосаркомы (лимфоцитарную, лимфоплазмоцитарную, лимфобластную, иммунобластную, опухоль Беркитта).
Для всех других сарком, встречающихся в ротоглотке, макроскопически различают экзофитную и эндофитную формы. Микроскопически в области мягкого неба и боковой стенки ротоглотки опухолевые клетки представляют тот вид ткани, из которого они возникли, нередко гистогенез их определить затруднительно.
Классификация, стадии
Степень распространенности эпителиальных злокачественных опухолей ротоглотки представлена в классификации TNM 2002 г.
Различают 4 анатомических отдела и в них соответствующие части ротоглотки.
1. Передняя стенка ротоглотки (язычно-надгортанная):
а) правая и левая половины корня языка;
б) валлекулы.
2. Боковые стенки ротоглотки:
а) небные миндалины;
б) миндаликовые ямки;
в) передние и задние небные дужки;
г) язычно-миндаликовые борозды.
3. Задняя стенка ротоглотки:
а) правая сторона;
б) левая сторона.
4. Верхняя стенка ротоглотки:
а) нижняя поверхность мягкого неба;
б) язычок.
Классификация TNM
Критерий Т:
Tх — определить в полной мере распространенность первичной опухоли невозможно;
Т0 — первичная опухоль не определяется;
Тis — преинвазивная карцинома (carcinoma in situ);
Т1 — опухоль 2 см или менее в наибольшем измерении;
Т2 — опухоль более 2 см, но менее 4 см в наибольшем измерении;
Т3 — опухоль более 4 см в наибольшем измерении;
Т4а — опухоль распространяется на гортань, глубокие мышцы языка, медиальную часть, твердое небо и нижнюю челюсть;
Т4b — опухоль распространяется на латеральную часть мышц, латеральную часть носоглотки, скуловую кость или вовлекает сонную артерию.
Критерий N:
Nх — состояние регионарных лимфоузлов оценить невозможно;
N0 — нет метастазов в регионарных лимфоузлах;
N1 — метастазы в одном лимфатическом узле 3 см или менее в наибольшем измерении;
N2 — метастазы в одном лимфатическом узле на стороне поражения более 3 см, но не более 6 см в наибольшем измерении;
или во многих лимфатических узлах на стороне поражения, но не более 6 см в наибольшем измерении;
или в билатеральных или контрлатеральных лимфоузлах, но не более 6 см в наибольшем измерении;
N2а — метастазы в одном лимфоузле на стороне поражения более 3 см, но не более 6 см в наибольшем измерении;
N2b — множественные метастазы в лимфоузлах на стороне поражения не более 6 см в наибольшем измерении;
N2c — двусторонние или контрлатеральные метастазы в лимфоузлах не более 6 см в наибольшем измерении;
N3 — метастазы в лимфоузлах более 6 см в наибольшем измерении.
Критерий М:
Мх — состояние отдаленных метастазов оценить невозможно;
М0 — нет отдаленных метастазов;
М1 — отдаленные метастазы.
Примечание: cрединные узлы следует относить к стороне поражения.
Таблица 3
Группировка по стадиям
Стадия 0 | Tis | N0 | M0 |
Стадия I | T1 | N0 | M0 |
Стадия II | T2 | N0 | M0 |
Стадия III | T1, T2 T3 |
N1 N0, N1 |
M0 M0 |
Стадия IVA | T1, T2, T3 T4a |
N2 N0, N1, N2 |
M0 M0 |
Стадия IVB | T4b Любая T |
Любая N N3 |
M0 M0 |
Стадия IVC | Любая T | Любая N | M1 |
Методы диагностики
Опухоли ротоглотки доступны осмотру и пальпации, а знание особенностей клинического течения развивающихся здесь разнообразных форм опухолей позволяет легко поставить правильный диагноз. В ранних стадиях заболевания больные обращаются к оториноларингологу, если их беспокоят боли при глотании, иногда — иррадиирующего характера. Проводимое противовоспалительное лечение оказывается неэффективным, что должно насторожить врача. В ряде случаев первым проявлением заболевания является метастаз на шее. Опухоли миндалины и корня языка могут достигать больших размеров без изъязвления поверхности, вызывая лишь неловкость при глотании. Дифференциальный диагноз в этих случаях проводится с опухолями из малых слюнных желез, опухолями глоточного отростка околоушной слюнной железы, соединительнотканными парафарингеальными опухолями. Производится осмотр ротоглотки и других отделов глотки, фиброскопия с обязательным морфологическим исследованием новообразования (соскоб с поверхности опухоли, биопсия, пункция опухоли и увеличенных лимфатических узлов). Для оценки состояния регионарных лимфатических узлов показано УЗИ, которое может дать ценную информацию при изучении первичной опухоли корня языка. Для оценки взаимоотношения опухоли с окружающими структурами, границ ее распространения используется КТ. При подозрении на отдаленные метастазы производят исследования соответствующих органов (чаще всего выявляют метастазы в легких, желудке, костях). Диагностика лимфосарком будет представлена в соответствующем разделе.
Клиника
Рак ротоглотки чаще встречается у мужчин старше 40 лет. Как и при опухолях полости рта, в клиническом течении плоскоклеточного рака выделяют три периода: начальный, развитой и период запущенности, и три анатомических формы роста опухоли: экзофитную, язвенную и инфильтративную. Особенностью проявлений является тот факт, что, несмотря на чувствительность тканей и функциональные роли формирующих ротоглотку органов, больные поздно обращаются к врачу, а к онкологу попадают с распространенным опухолевым процессом. При раке небных миндалин неловкость при глотании и боль расцениваются как проявление ангины на фоне хронического тонзиллита. Плотный, бугристый инфильтрат с изъязвлением, без четких границ занимает пораженную миндалину, распространяясь на окружающие ткани и органы (ретромолярную область, корень языка, мягкое небо, небные дужки). Боли усиливаются, иррадиируют в ухо, соответствующую половину головы, некротические процессы усиливают воспаление, появляется гнилостный запах изо рта, тризм. Почти у 80% больных развиваются регионарные метастазы, обычно располагающиеся в верхней глубокой яремной цепи, подчелюстных и заглоточных лимфатических узлах, часто носят инфильтративный характер и проявляются инфильтратом, занимающим верхнюю треть шеи на стороне поражения. При локализации рака в корне языка нарушается подвижность языка, имеют место сильные иррадиирующие боли, нарушается глотание. Опухоль быстро распространяется на нижний отдел глотки, вызывая соответствующую симптоматику. В корне языка развиваются опухоли из малых слюнных желез (мукоэпидермоидный рак, аденоидно-кистозный рак, аденокарцинома), которые имеют вид инкапсулированного узла, длительно существующего без нарушения целостности слизистой оболочки. Регионарные метастазы плоскоклеточного рака корня языка в подчелюстных и глубоких шейных лимфатических узлах диагностируются у 80% больных. Рак мягкого неба чаще локализуется в области язычка и по свободному краю, по мере инфильтрации мышц нарушается глотание и речь, метастазы диагностируют у 50% больных. На задней стенке ротоглотки рак развивается редко, но быстро распространяется на верхний и нижний отделы глотки и подлежащие костные структуры. Плоскоклеточный рак ротоглотки метастазирует в отдаленные органы (легкие, кости и др.) у 14–30% больных. Лимфоэпителиома — разновидность плоскоклеточного рака глотки, возникает в областях, богатых лимфоидной тканью, встречается также у детей. У 25% пациентов первым симптомом являются метастазы в лимфатических узлах, которые по темпам роста могут опережать развитие первичной опухоли. Характеризуется выраженным инфильтративным ростом, ранним метастазированием в регионарные лимфатические узлы у 80–95% больных, быстрой генерализацией процесса с метастазированием в лимфатические узлы различных областей тела, легкие, печень, желудочно-кишечный тракт. Дифференциальный диагноз необходимо проводить с лимфоэпителиальными поражениями. Лимфосаркомы глоточного кольца составляют 0,8–13,3% среди других локализаций лимфосарком и занимают второе место после поражения лимфатических узлов, в 50–70% развиваются в небных миндалинах, в 25% — в носоглоточных, редко — в других миндалинах лимфаденоидного кольца Пирогова—Вальдейера. Лимфосаркомы встречаются как у взрослых, так и у детей. Первичная опухоль чаще имеет экзофитный характер, быстро инфильтрирует окружающие ткани, в 70% случаев метастазирует сначала в регионарные лимфатические узлы. Метастазы достигают больших размеров, часто двусторонние, сливаются в конгломераты. У 50% пациентов выявляются метастазы в костном мозге, у 30% — в желудке, лейкемизация наступает у 40% больных. При распространенном процессе симптомы интоксикации проявляются лихорадкой (выше 38 °С), ночными потами, кожным зудом. Поражается печень, селезенка, генерализация опухолевого процесса быстро приводит к летальному исходу.
Прогноз
Отдаленные результаты лечения рака различных отделов ротоглотки в среднем не превышают 25% 5-летнего излечения. После комплексного лечения 5-летняя выживаемость составила, по нашим данным, 50%; после химиолучевой терапии — 12,5%; после комбинированного лечения аденогенного рака — 70%. При низкодифференцированном раке прогноз неблагоприятный.
Реабилитация
В план реабилитационных мероприятий должны быть включены пластические операции для восстановления функциональных и косметических нарушений и занятия со специалистом по восстановительному лечению в послеоперационном периоде. Хирургическая реабилитация может быть отсроченной в результате вторичного заживления операционной раны.
Профилактика
Лечение хронических воспалительных процессов ротоглотки, особенно — хронического тонзиллита, в соответствии с имеющейся патогенной флорой и чувствительностью к ней. Ежегодный профилактический осмотр оториноларинголога, лечение дисплазий и своевременное удаление доброкачественных опухолей, наблюдение за пациентами с гиперплазией лимфоидной ткани ротоглотки. При отсутствии эффекта противовоспалительного лечения патологии ротоглотки в течение 2 недель необходимо пациента направить к онкологу.
Всплывающие подсказки:
Описание проверено экспертом
Оцените статью:
Полужирным шрифтом выделены лекарства, входящие в справочники текущего года. Рядом с названием препарата может быть указан еженедельный уровень индекса информационного спроса (показатель, который отражает степень интереса потребителей к информации о лекарстве).