Энциклопедия РЛС
 / 
Классификация МКБ-10
 / 
C00-C14 Злокачественные новообразования губы, полости рта и глотки
 /  C09 Злокачественное новообразование миндалины

C09 Злокачественное новообразование миндалины, МКБ-10

Общие сведения

Согласно статистическим материалам различных стран, злокачественные опухоли глотки составляют 0,8–3,1% всех опухолей. Однако в некоторых странах Юго-Восточной Азии и Африки эти цифры достигают 30–40%. В 2000 г. в России число больных с впервые в жизни установленным диагнозом новообразования глотки, учтенных онкологическими учреждениями, составило 3943 человека: для мужчин — 1,59%, для женщин — 0,21%. Злокачественные опухоли выявлены во всех возрастных группах, но наибольшие показатели установлены в возрасте 40–54 и 50–59 лет: 2,69 и 1,74% у мужчин и 0,28 и 0,21% соответственно у женщин. Среди экономических районов России эти показатели наиболее высоки у мужчин в Сахалинской области (20,6%), у женщин — в Республике Саха (4,7%) и Республике Тува (4,5%). Динамика показателей свидетельствует о снижении заболеваемости злокачественными новообразованиями глотки за 10 лет в Москве у мужчин с 7,3 до 5,4 (10 ранговое место) и повышении у женщин: с 0,24 до 0,35 на 100 тыс. населения (с 22 на 21 место).

По данным ГУ РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН, злокачественные опухоли глотки в 45–55% случаев развиваются в верхнем отделе, в 30–35% — в среднем и в 20–25% — в нижнем отделе.

Клиническое течение опухолей различных отделов глотки разнообразно и в определенной мере определяется особенностями лимфатической системы, образующей связи с венозными сосудами и сплетениями на уровне мышц, сжимающих глотку. Из поверхностных и глубоких внутриорганных лимфатических сплетений лимфа из всех трех отделов глотки оттекает в регионарные лимфатические узлы: заглоточные, верхние, средние, нижние глубокие яремные.

Особенности развития, распространения онкологических заболеваний в различных отделах глотки, диагностического подхода, лечебной тактики и результатов лечения явились обоснованием к их раздельному рассмотрению.

Новообразования ротоглотки 

Границы ротоглотки как выделенной части глотки в клинической онкологии: верхняя (горизонтальная плоскость, проходящая на уровне твердого неба); нижняя (горизонтальная плоскость, расположенная на уровне высшей точки свободного края надгортанника); передняя (фронтальная плоскость, проходящая по задней поверхности передних небных дужек); задняя (задняя стенка ротоглотки). Это выделение обусловлено особенностями развития, распространения, клинического течения, прогноза развивающихся здесь опухолевых процессов, в сравнении с другими отделами глотки. Органы и ткани, участвующие в формировании ротоглотки (корень языка, небные миндалины, миндаликовые ямки, складки зева, мягкое небо, задняя стенка глотки), имеют тесно анастомозирующую лимфатическую сеть. Регионарными лимфатическими узлами являются подчелюстные, глубокие шейные и заглоточные узлы.

Эпидемиология и факторы риска

В статистических материалах по России и республикам СНГ, кроме Киргизии, все данные по заболеваемости и смертности от рака глотки объединены с данными по полости рта. В 2000 г. в России число больных с впервые в жизни установленным диагнозом “рак ротоглотки”, составило 1721 человек, что по отношению к другим онкологическим заболеваниям среди мужчин оказалось равным 0,7%, у женщин — 0,09% среди всех возрастных групп. Наиболее часто заболевание выявлялось в возрасте 40–54 лет как у мужчин (1,2%), так и у женщин (0,1%). В Киргизии в 2000 г. впервые заболевшие раком ротоглотки мужчины составили 0,23% среди всех заболевших злокачественными новообразованиями, в основном в возрастной группе 55–69 лет, средний возраст больных — 59,5 лет, заболевших женщин не зарегистрировано. Обычный показатель заболеваемости в этой республике — 0,10; стандартизованный европейский и мировой показатель по раку ротоглотки — 0,19 и 0,15 соответственно. Известно, что более 70% больных раком ротоглотки обращается к онкологу в поздних стадиях.

Факторы риска 

Патологические процессы, способствующие развитию опухолей в ротоглотке, аналогичны таковым в полости рта (см. раздел “Новообразования полости рта”). Фоновыми заболеваниями являются: хронический тонзиллит, фарингит, частые ангины. Патогенная флора, особенно грибковая, создает трудности в лечении больных.

Патоморфология

Слизистая оболочка ротоглотки выстлана многослойным плоским эпителием. В толще слизистой оболочки находятся миндалины. Эпителий, их покрывающий, образует многочисленные крипты. В глубине крипт многослойный плоский эпителий сменяется переходным. Под эпителием располагаются значительные скопления лимфоидной ткани. Морфологическое многообразие развивающихся в ротоглотке опухолей представлено в разделе “Новообразования полости рта”.

Из эпителиальных опухолей в ротоглотке встречаются: папилломаплеоморфная аденомамукоэпидермоидная опухоль.

Из соединительнотканных: фиброманевриномаангиомы (кавернозные, капиллярные, разветвленные, смешанного строения лимфангиомы, ангиолейомиомы).

Лечение доброкачественных опухолей хирургическое. При папилломах, небольших фибромах возможно криогенное лечение. Плеоморфная аденома чаще всего локализуется в области мягкого неба, может достигать больших размеров, склонна к рецидивам после удаления.

Злокачественные новообразования у 63,7% больных локализуются в области небных миндалин, у 20,8% — в корне языка, у 9,1% — в области задней стенки глотки, у 5,2% — в области мягкого неба.

Среди эпителиальных злокачественных опухолей ротоглотки в этом разделе мы остановимся на лимфоэпителиоме, т.к. другие разновидности плоскоклеточного рака описаны в разделе “Новообразования полости рта”. Макроскопически пораженный орган (чаще миндалина, реже — корень языка) увеличены, слизистая оболочка иногда изъязвлена, опухоль мягкой консистенции, без четких границ, цвет ее мало отличается от окружающей ткани. Микроскопически опухоль, состоящая из крупных пластинчатых клеток с крупными пузырьковидными ядрами с обилием митозов, то формирует сплошные поля, то образует синцитий, в петлях которого содержатся многочисленные лимфоциты. Метастазы могут иметь аналогичную структуру, а могут состоять только из крупных пластинчатых клеток. Новообразования из малых слюнных желез ротоглотки аналогичны по гистологической структуре опухолям больших слюнных желез и исходят из железистого эпителия.

Лимфосаркома, первично поражающая глоточное кольцо, рассматривается как самостоятельная клинико-морфологическая форма гематосарком и описывается в соответствующем разделе. Согласно Международной гистологической классификации опухолей кроветворной и лимфоидной ткани № 14, последняя отнесена к истинным опухолям, распространяющимся метастатическим путем. Различают узловую и диффузную лимфосаркомы (лимфоцитарную, лимфоплазмоцитарную, лимфобластную, иммунобластную, опухоль Беркитта).

Для всех других сарком, встречающихся в ротоглотке, макроскопически различают экзофитную и эндофитную формы. Микроскопически в области мягкого неба и боковой стенки ротоглотки опухолевые клетки представляют тот вид ткани, из которого они возникли, нередко гистогенез их определить затруднительно.

Классификация, стадии

Степень распространенности эпителиальных злокачественных опухолей ротоглотки представлена в классификации TNM 2002 г.

Различают 4 анатомических отдела и в них соответствующие части ротоглотки.

1. Передняя стенка ротоглотки (язычно-надгортанная):

а) правая и левая половины корня языка;

б) валлекулы.

2. Боковые стенки ротоглотки:

а) небные миндалины;

б) миндаликовые ямки;

в) передние и задние небные дужки;

г) язычно-миндаликовые борозды.

3. Задняя стенка ротоглотки:

а) правая сторона;

б) левая сторона.

4. Верхняя стенка ротоглотки:

а) нижняя поверхность мягкого неба;

б) язычок.

Классификация TNM

Критерий Т:

Tх — определить в полной мере распространенность первичной опухоли невозможно;

Т0 — первичная опухоль не определяется;

Тis — преинвазивная карцинома (carcinoma in situ);

Т1 — опухоль 2 см или менее в наибольшем измерении;

Т2 — опухоль более 2 см, но менее 4 см в наибольшем измерении;

Т3 — опухоль более 4 см в наибольшем измерении;

Т — опухоль распространяется на гортань, глубокие мышцы языка, медиальную часть, твердое небо и нижнюю челюсть;

Т4b — опухоль распространяется на латеральную часть мышц, латеральную часть носоглотки, скуловую кость или вовлекает сонную артерию.

Критерий N:

Nх — состояние регионарных лимфоузлов оценить невозможно;

N0 — нет метастазов в регионарных лимфоузлах;

N1 — метастазы в одном лимфатическом узле 3 см или менее в наибольшем измерении;

N2 — метастазы в одном лимфатическом узле на стороне поражения более 3 см, но не более 6 см в наибольшем измерении;

или во многих лимфатических узлах на стороне поражения, но не более 6 см в наибольшем измерении;

или в билатеральных или контрлатеральных лимфоузлах, но не более 6 см в наибольшем измерении;

N — метастазы в одном лимфоузле на стороне поражения более 3 см, но не более 6 см в наибольшем измерении;

N2b — множественные метастазы в лимфоузлах на стороне поражения не более 6 см в наибольшем измерении;

N2c — двусторонние или контрлатеральные метастазы в лимфоузлах не более 6 см в наибольшем измерении;

N3 — метастазы в лимфоузлах более 6 см в наибольшем измерении.

Критерий М:

Мх — состояние отдаленных метастазов оценить невозможно;

М0 — нет отдаленных метастазов;

М1 — отдаленные метастазы.

Примечание: cрединные узлы следует относить к стороне поражения.

Таблица 3

Группировка по стадиям

Стадия 0 Tis N0 M0
Стадия I T1 N0 M0
Стадия II T2 N0 M0
Стадия III T1, T2
T3
N1
N0, N1
M0
M0
Стадия IVA T1, T2, T3
T4a
N2
N0, N1, N2
M0
M0
Стадия IVB T4b
Любая T
Любая N
N3
M0
M0
Стадия IVC Любая T Любая N M1

Методы диагностики

Опухоли ротоглотки доступны осмотру и пальпации, а знание особенностей клинического течения развивающихся здесь разнообразных форм опухолей позволяет легко поставить правильный диагноз. В ранних стадиях заболевания больные обращаются к оториноларингологу, если их беспокоят боли при глотании, иногда — иррадиирующего характера. Проводимое противовоспалительное лечение оказывается неэффективным, что должно насторожить врача. В ряде случаев первым проявлением заболевания является метастаз на шее. Опухоли миндалины и корня языка могут достигать больших размеров без изъязвления поверхности, вызывая лишь неловкость при глотании. Дифференциальный диагноз в этих случаях проводится с опухолями из малых слюнных желез, опухолями глоточного отростка околоушной слюнной железы, соединительнотканными парафарингеальными опухолями. Производится осмотр ротоглотки и других отделов глотки, фиброскопия с обязательным морфологическим исследованием новообразования (соскоб с поверхности опухоли, биопсия, пункция опухоли и увеличенных лимфатических узлов). Для оценки состояния регионарных лимфатических узлов показано УЗИ, которое может дать ценную информацию при изучении первичной опухоли корня языка. Для оценки взаимоотношения опухоли с окружающими структурами, границ ее распространения используется КТ. При подозрении на отдаленные метастазы производят исследования соответствующих органов (чаще всего выявляют метастазы в легких, желудке, костях). Диагностика лимфосарком будет представлена в соответствующем разделе.

Клиника

Рак ротоглотки чаще встречается у мужчин старше 40 лет. Как и при опухолях полости рта, в клиническом течении плоскоклеточного рака выделяют три периода: начальный, развитой и период запущенности, и три анатомических формы роста опухоли: экзофитную, язвенную и инфильтративную. Особенностью проявлений является тот факт, что, несмотря на чувствительность тканей и функциональные роли формирующих ротоглотку органов, больные поздно обращаются к врачу, а к онкологу попадают с распространенным опухолевым процессом. При раке небных миндалин неловкость при глотании и боль расцениваются как проявление ангины на фоне хронического тонзиллита. Плотный, бугристый инфильтрат с изъязвлением, без четких границ занимает пораженную миндалину, распространяясь на окружающие ткани и органы (ретромолярную область, корень языка, мягкое небо, небные дужки). Боли усиливаются, иррадиируют в ухо, соответствующую половину головы, некротические процессы усиливают воспаление, появляется гнилостный запах изо рта, тризм. Почти у 80% больных развиваются регионарные метастазы, обычно располагающиеся в верхней глубокой яремной цепи, подчелюстных и заглоточных лимфатических узлах, часто носят инфильтративный характер и проявляются инфильтратом, занимающим верхнюю треть шеи на стороне поражения. При локализации рака в корне языка нарушается подвижность языка, имеют место сильные иррадиирующие боли, нарушается глотание. Опухоль быстро распространяется на нижний отдел глотки, вызывая соответствующую симптоматику. В корне языка развиваются опухоли из малых слюнных желез (мукоэпидермоидный рак, аденоидно-кистозный рак, аденокарцинома), которые имеют вид инкапсулированного узла, длительно существующего без нарушения целостности слизистой оболочки. Регионарные метастазы плоскоклеточного рака корня языка в подчелюстных и глубоких шейных лимфатических узлах диагностируются у 80% больных. Рак мягкого неба чаще локализуется в области язычка и по свободному краю, по мере инфильтрации мышц нарушается глотание и речь, метастазы диагностируют у 50% больных. На задней стенке ротоглотки рак развивается редко, но быстро распространяется на верхний и нижний отделы глотки и подлежащие костные структуры. Плоскоклеточный рак ротоглотки метастазирует в отдаленные органы (легкие, кости и др.) у 14–30% больных. Лимфоэпителиома — разновидность плоскоклеточного рака глотки, возникает в областях, богатых лимфоидной тканью, встречается также у детей. У 25% пациентов первым симптомом являются метастазы в лимфатических узлах, которые по темпам роста могут опережать развитие первичной опухоли. Характеризуется выраженным инфильтративным ростом, ранним метастазированием в регионарные лимфатические узлы у 80–95% больных, быстрой генерализацией процесса с метастазированием в лимфатические узлы различных областей тела, легкие, печень, желудочно-кишечный тракт. Дифференциальный диагноз необходимо проводить с лимфоэпителиальными поражениями. Лимфосаркомы глоточного кольца составляют 0,8–13,3% среди других локализаций лимфосарком и занимают второе место после поражения лимфатических узлов, в 50–70% развиваются в небных миндалинах, в 25% — в носоглоточных, редко — в других миндалинах лимфаденоидного кольца Пирогова—Вальдейера. Лимфосаркомы встречаются как у взрослых, так и у детей. Первичная опухоль чаще имеет экзофитный характер, быстро инфильтрирует окружающие ткани, в 70% случаев метастазирует сначала в регионарные лимфатические узлы. Метастазы достигают больших размеров, часто двусторонние, сливаются в конгломераты. У 50% пациентов выявляются метастазы в костном мозге, у 30% — в желудке, лейкемизация наступает у 40% больных. При распространенном процессе симптомы интоксикации проявляются лихорадкой (выше 38 °С), ночными потами, кожным зудом. Поражается печень, селезенка, генерализация опухолевого процесса быстро приводит к летальному исходу.

Прогноз

Отдаленные результаты лечения рака различных отделов ротоглотки в среднем не превышают 25% 5-летнего излечения. После комплексного лечения 5-летняя выживаемость составила, по нашим данным, 50%; после химиолучевой терапии — 12,5%; после комбинированного лечения аденогенного рака — 70%. При низкодифференцированном раке прогноз неблагоприятный.

Реабилитация

В план реабилитационных мероприятий должны быть включены пластические операции для восстановления функциональных и косметических нарушений и занятия со специалистом по восстановительному лечению в послеоперационном периоде. Хирургическая реабилитация может быть отсроченной в результате вторичного заживления операционной раны.

Профилактика

Лечение хронических воспалительных процессов ротоглотки, особенно — хронического тонзиллита, в соответствии с имеющейся патогенной флорой и чувствительностью к ней. Ежегодный профилактический осмотр оториноларинголога, лечение дисплазий и своевременное удаление доброкачественных опухолей, наблюдение за пациентами с гиперплазией лимфоидной ткани ротоглотки. При отсутствии эффекта противовоспалительного лечения патологии ротоглотки в течение 2 недель необходимо пациента направить к онкологу.

Всплывающие подсказки:

Описание проверено экспертом

Оцените статью:

Если вы хотите оставить расширенный отзыв, то войдите в аккаунт или зарегистрируйтесь на сайте.

Полужирным шрифтом выделены лекарства, входящие в справочники текущего года. Рядом с названием препарата может быть указан еженедельный уровень индекса информационного спроса (показатель, который отражает степень интереса потребителей к информации о лекарстве).

События

Реклама: ИП Вышковский Евгений Геннадьевич, ИНН 770406387105, erid=4CQwVszH9pSZqynngpy

Реклама: ИП Вышковский Евгений Геннадьевич, ИНН 770406387105, erid=4CQwVszH9pSZqynngNc

Реклама: ООО «РЛС-Патент», ИНН 5044031277, erid=4CQwVszH9pWuokPrdWg

Реклама: ООО «РЛС-Патент», ИНН 5044031277, erid=4CQwVszH9pWuokPrxzh

Наш сайт использует файлы cookie, чтобы улучшить работу сайта, повысить его эффективность и удобство. Продолжая использовать сайт rlsnet.ru, вы соглашаетесь с политикой обработки файлов cookie.