Ревматология – шаг навстречу

23.05.2008

Ревматология – шаг навстречу

Газета РЛС. 2008. №3.

Междисциплинарный подход к фармакотерапии ревматических заболеваний – тема сегодняшней беседы с заведующей лабораторией научно-организационных проблем Института ревматологии РАМН, постоянным автором статей для справочника серии РЛС «Доктор. Ревматология », кандидатом медицинских наук Фоломеевой  Ольгой Михайловной.

Уважаемая Ольга Михайловна! Что изменилось в представлениях о ревматологии к началу XXI века?

Только на первый взгляд проблемы ревматологии кажутся понятными и простыми. Иногда представляется хромающая бабушка с больными коленными суставами и скрюченными кистями рук. Однако в действительности это всего лишь устаревший стереотип. Ревматология сегодня включает не менее 100 нозологий с многообразными проявлениями. При этом среди больных довольно часто встречаются и молодые люди. Что касается лекарственной терапии в ревматологии, то ее особенностью является необходимость постоянной фармакотерапии, которую нежелательно прекращать. 

- Какое влияние оказала государственная программа ДЛО на качество лечения ревматических больных?

- Задумано было хорошо, но список препаратов постоянно сокращается. Многие препараты, которые хорошо зарекомендовали себя в клинической практике, к сожалению, не включены в государственную программу.
Отзывы от ревматологов из региональных медицинских учреждений очень тяжелые. Приобретение дорогих лекарств фактически легло на плечи самих больных и их семей. К сожалению, не у всех есть достаточные финансовые возможности. Поэтому очень часто больные прекращают лечение, что усугубляет течение заболевания.
Мы вновь стали свидетелями тяжелых последствий красной волчанки, как, например, в 50-е годы XX века, когда погибало много больных. Тогда ревматологи почти ничего не знали о природе заболевания и методиках лечения. Сейчас другая ситуация: мы многое знаем, есть прекрасная диагностика, эффективные препараты, работают квалифицированные кадры, но, к сожалению, фармакотерапия доступна не всем пациентам в связи с высокой стоимостью лекарств. Странная логика: нужно стать инвалидом, чтобы получать бесплатные лекарства. Было бы желательно включить в программу ДЛО хотя бы всех пенсионеров.

- Что еще в Вашем институте предпринимается для повышения качества лечения ревматологических больных?

- Мы постоянно проводим разъяснительную работу среди участковых терапевтов и других специалистов. Кроме того, мы активно разрабатываем методики введения мегадоз препаратов (например циклофосфамида и др.), которые в экстренных случаях в условиях интенсивной терапии могут спасти больного. 

- Сотрудники вашего института, в частности директор, академик РАМН, профессор Евгений Львович Насонов активно участвуют в конференциях по проблемам онкологии. Является ли это, на ваш взгляд свидетельством  наличия междисциплинарных связей между ревматологией и онкологией?

- Безусловно, да, и эти связи очень разнообразны. Например, проблема этиопатогенеза: в последнее время доказано, что вирусы участвуют в развитии как онкологических, так и ревматических заболеваний. Мы проводим совместные исследования препаратов, которые используются и в ревматологии, и в онкологии. Еще один очень важный момент. Речь идет о развитии у больных  онкологическими заболеваниями  ревматологических масок, в т.ч. склеродермоподобного синдрома. При этом у больных выявляется своеобразная картина системной склеродермии. Мы можем лечить таких больных долго и безрезультатно, пока не будет диагностирована опухоль. Очень часто взаимодействие с онкологами помогает найти верные пути лечения некоторых ревматологических заболеваний.

- Вероятно, врачи-ревматологи помимо онкологии тесно сотрудничают с представителями  других специальностей.

 - В нашей практике существует тесная связь с акушерами-гинекологами. Среди наших больных очень много молодых женщин с такими диагнозами, как красная волчанка, ревматоидный артрит, склеродермия и т.д. У них часто возникают проблемы при беременности, в том числе, невынашивание беременности, и родах. Одной причин этого является  поражение поражение  сосудов плаценты и как следствие нарушение развития  плода. Известны случаи, когда у женщин было до 15 выкидышей на фоне ревматических заболеваний. Таким образом, возникла необходимость совместного ведения этих больных одновременно акушерами и ревматологами. Результатом этого взаимодействия стало большое количество здоровых детей, родившихся от мам с ревматическими заболеваниями, в т.ч. красной волчанкой.
Очень важным вопросом является также лечение антифосфолипидного синдрома – нарушения  иммунной системы, при котором вырабатывающиеся  антитела  могут привести к  сердечно-сосудистой патологии. Антифосфолипидный синдром может протекать с тяжелейшими сердечно-сосудистыми проявлениями. И очень часто сопровождается системной красной волчанкой. Одним из первых  этой проблемой стал заниматься профессор Е.Л.Насонов, который возглавлял лабораторию по иммунопатологии в институте кардиологии.
Еще одна общая с кардиологами проблема – ревматические заболевания как фон для быстрого развития атеросклероза с кардиоваскулярными осложнениями: инфарктами, инсультами, ранней смертью больных. Поскольку  в основном это связано с действием воспалительных цитокинов на сосудистую стенку, в таких случаях отмечается положительное  влияние глюкокортикоидной терапии. Однако, глюкокортикоиды способны в определенных случаях проявлять проатерогенное действие. Ранее мы, к сожалению, теряли многих больных красной волчанкой, леченых глюкокортикоидами. Даже у молодых пациентов появлялись бляшки и даже обнаруживались выраженные  атеросклеротические изменения аорты. Поэтому не случайно в  нашем институте работают и  кардиологи.
Помимо кардиологов мы также очень ценим взаимодействие с неврологами, в т.ч. когда речь идет о диагностике и лечении различных проявлений боли в спине.


- Известно, что многие противовоспалительные препараты, широко используемые для лечения ревматических заболеваний, не безразличны для желудочно-кишечного тракта. Существуют ли возможность предупредить или уменьшить отрицательное  противоревматических препаратов на желудочно-кишечный тракт?  

Взаимодействие с гастроэнтерологами во многом обусловлено необходимостью обеспечения безопасности применения противоревматических препаратов для желудочно-кишечного тракта. С другой стороны, последние исследования показали, что ревматические заболевания оказывают непосредственное влияние  на желудочно-кишечный тракт. Например, при склеродермии поражается весь пищеварительный тракт от пищевода до анального отверстия: возникает атрофия слизистой оболочки, развиваются процессы рубцевания пищевода, нарушается процесс глотания, функции пищевода, процесс  всасывания. При синдроме Шегрена изменяется функционирование  слюнных желез в ротовой полости.
Нестероидные противовоспалительные средства более опасны для желудка по сравнению с глюкокортикоидами. В нашем институте проводятся  исследования гастроинтестинальной токсичности препаратов,  изучаются результаты эндоскопии и биопсии слизистой оболочки желудка и кишечника.
Международная статистика свидетельствует, что на лечение последствий побочного действия лекарств на желудочно-кишечный тракт тратится гораздо больше средств, чем на лечение ревматических заболеваний. Для минимизации побочных действий лекарств на ЖКТ мы назначаем гастропротекторы и ингибиторы протонного насоса. Применение антацидов в этих случаях необоснованно, т.к. они  могут нарушить всасывание одновременно назначаемых препаратов.
По-прежнему специалисты считают довольно хорошим препаратом диклофенак , который в то же время доступен по цене. Однако в ряде исследований обоснована необходимость тщательного контроля  за состояниянием печени, т.к. возможно существенное повышение активности трансаминаз и развитие токсического гепатита.  Мы продолжаем применять диклофенак, но тем не менее, спектр препаратов расширяется.
В последнее время врачи предпочитают препараты группы селективных ингибиторов ЦОГ-2, отличающихся меньшей гастроинтестинальной токсичностью.
Сейчас «золотым» стандартом противоревматической терапии считается цитостатик метотрексат. Прежде всего – это доступный препарат. Чтобы уменьшить побочные действия при применении метотрексата, рекомендуем одновременно принимать фолиевую кислоту. Метотрексат обычно принимают 1 раз в неделю, в этот день фолиевую кислоту  лучше не принимать. Не реже одного раза в 4-5 недель нужно проверять функцию печени. Есть данные, что совместное применение метотрексата и диклофенака чревато очень серьезными последствиями.

- Расскажите, пожалуйста, о специфике клинических испытаний, которые проводятся на базе Института ревматологии.

- Клинические испытания новых препаратов - важнейшая сторона деятельности нашего учреждения. Это большая и хорошо контролируемая работа, к которой привлекаются, в зависимости от направленности действия препаратов и от контингента пациентов, научные работники и сотрудники всех клинических отделов нашего института. Институт имеет очень хороший рейтинг среди организаций, проводящих клинические испытания.
Спектр препаратов, находящихся в поле зрения ревматологов, очень широк. В последнее время в практику активно внедряются новые препараты, разработанные на основе биологических агентов и  генно-инженерные препараты. По-прежнему актуальным остается создание  препаратов для лечения таких заболеваний, как ревматоидный артрит, анкилозирующий спондилоартрит, системная красная волчанка, подагра. У нас идет совместная работа с итальянскими учеными по проблемам лечения склеродермии.
Очень интересным направлением является изучение возможностей применения различных местных лекарственных форм препаратов, в частности мазей, гелей, бальзамов.
Мы используем лекарственные средства, которые впервые были применены в онкологической практике, в т.ч. цитостатики или иммунодепрессанты циклофосфамид, азатиоприн, метотрексат.  Если в онкологии основной задачей является подавление пролиферации и разрушение злокачественных клеток, то в ревматологии эти препараты используются для воздействия на иммунные клетки. Широкое применение в ревматологии имеют глюкокортикоиды, а также сердечно-сосудистые и другие препараты.

- Существуют ли специфические вопросы диагностики, течения и лечения ревматических заболеваний у детей?

- У нас работает  специальное детское отделение на 30 коек. Во многом специалисты этого отделения идут путем повторения того, что делают врачи в отделениях института для взрослых. Однако отрабатываются возможности применения отдельных препаратов и дозы для детей.
Мы научились решать проблему проведения клинических испытаний на детях. Для участия ребенка  в клинических испытаниях необходимо информированное согласие его родителей. Когда болен ребенок и врач считает необходимым назначить какой-то препарат, но в инструкции по его применению нет указаний на возможность применения  у детей, то каждый такой случай выносится на Ученый совет и принимается соответствующее решение.     

Беседу вел  Виталий Садков

Ссылки по теме:

Cправочник «Доктор. Ревматология» за 2008 год

Чичасова Н.В. Современная фармакотерапия деформирующего остеоартроза. - Доктор Ревматология 2006. - М., 2005. Скачать статью




Еще много интересного
Полная версия >>
© РЕГИСТР ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ РОССИИ® РЛС®, 2000-2021.

Все права защищены. Не разрешается коммерческое использование материалов.

Материалы сайта предназначены исключительно для медицинских и фармацевтических работников и носят справочно-информационный характер.

Rambler's Top100
Рейтинг@Mail.ru

Внимание!
Материалы сайта предназначены исключительно для медицинских и фармацевтических работников и носят справочно-информационный характер.

ОК